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認識中毒性休克綜合征

2017-07-12  

中毒性休克綜合征(TSS)是一種暴發性革蘭氏陽性菌感染,通常由金葡菌或化膿性鏈球菌所引起。但目前已有類似該綜合征的系列個案報道,在這些報道中有關的病原體包括B組、C組和G組鏈球菌。葡萄球菌引起的TSS(SaTSS)的年發病率約為0.5 / 100,000,鏈球菌引起的TSS(SeTSS)約為0.4 / 100,000,但不同地區的發病率可有不同的變化。目前月經病例的SaTSS的死亡率低于5%,而非月經相關的的SaTSS的死亡率為5-22%,SeTSS的死亡率為30-70%。?

金葡菌TSS的臨床表現和診斷:金葡菌TSS的初始表現是非特異性的,如發燒,不適,胃腸道癥狀,肌痛,意識混亂和頑固性低血壓,上述癥狀可能難以與膿毒性休克和其他疾病區分開來,例如洛磯山斑疹熱,麻疹,鉤端螺旋體病,藥物毒性以及病毒性皮疹。 經典的金葡菌TSS患者通常出現彌漫性紅斑疹表現,(這些紅斑開始于軀干并擴散到四肢,包括手掌和腳掌),結膜充血和草莓舌。并在發病后1-2周出現脫屑。但由于目前尚無單一標準足以診斷金葡菌TSS,因此對金葡菌TSS需保持高度警惕。實驗室發現也是非特異的,但通常可提示疾病的嚴重程度。疾病控制和預防中心(CDC)最近更新了金葡菌TSS的診斷標準,但使用這些嚴格的標準可能會低估該綜合征的發生率。月經相關的的病例與以下因素有關:①產中毒性休克綜合征毒素-1(TSST-1)的金葡菌在陰道定植;②高吸水性陰道棉塞的使用。高吸水性陰道棉塞會增加陰道中的氧氣,從而破壞陰道的厭氧環境,促進中TSST-1產生。在有此認識之前,月經相關的金葡菌TSS病例在20世紀80年代達到高峰,非月經相關的TSS病例可來源于伴或不伴有感染菌定植的外科傷口、燒傷、鼻腔填塞、流感后肺炎、產后感染、胰島素泵注射部位的傷口、甚至還有不能確認感染來源的情況。有趣的是,金葡菌TSS的形成不一定需要侵入性感染存在;該綜合征可發生在產超抗原的金葡菌菌株定植的患者中。 但金葡菌TSS僅發生于無TSST-1抗體的患者;根據血清學研究估計,超過85%的美國成年人有這些抗體。

鏈球菌TSS的臨床表現和診斷:鏈球菌TSS類似于金葡菌TSS,但有一些重要區別。如鏈球菌TSS患者通常血培養陽(高達90%以上的病例),但在月經相關的的金葡菌TSS的病例血培養陽性率不足5%,而在非月經相關的相關的的金葡菌TSS患者中約為50%。 鏈球菌TSS幾乎總是發生于侵入性感染,其類型主要為M-1型或M-3型。雖然鏈球菌TSS患者皮疹情況沒有金葡菌TSS的常見,且金葡菌TSS患者皮疹通常為瘢痕形。但鏈球菌TSS患者也可出現皮疹,并可表現為小水泡,中水泡和大皰,但不太常見。與體檢時不成比例的疼痛是鏈球菌性壞死性筋膜炎的經典表現,并可見于由壞死性筋膜炎產生的鏈球菌TSS。約有50%的壞死性筋膜炎患者可出現鏈球菌TSS。雖然最近對鏈球菌TSS病例的定義進行了更新,但同樣也沒有單一診斷標準能夠做出的鏈球菌TSS的診斷。 鏈球菌TSS最常見于壞死性筋膜炎、肌炎或蜂窩織炎,但也可以見于肺炎、腹膜炎、骨髓炎、子宮肌炎、甚至于小到看不見明確傷口的創傷。在某些(并非所有)鏈球菌感染的患者中,發生暴發性休克的原因尚不清楚,但鏈球菌TSS更可能發生于超抗原和M蛋白抗體滴度水平較低的患者。艾滋病毒,癌癥,糖尿病,心肺疾病,水痘帶狀皰疹感染,酗酒和靜脈吸毒人群均有發生鏈球菌TSS風險。新近數據顯示葡萄球菌也可以引起壞死性筋膜炎,并出現類似于鏈球菌TSS的表現。 金葡菌TSS和鏈球菌TSS是可報告的,并且有確診和疑似病例的CDC定義標準(圖1)。 TSS的診斷是困難的,所以對此需要保持警惕。

病理生理學金葡菌TSS和鏈球菌TSS分別是由葡萄球菌的超抗原(TSST-1、腸毒素B或C)和葡萄球菌的超抗原(致熱源外毒素A或B)誘導T細胞的結果。超抗原可繞過抗原呈遞細胞(APC)的正常抗原處理過程,并通過將APC上的主要組織相容性復合體II類分子與T細胞受體直接連接來刺激克隆T細胞增殖。結果致干擾素-γ,白介素-1,白介素-6,腫瘤壞死因子α和腫瘤壞死因子β的大量產生,形成所謂的“細胞因子風暴”。超抗原可導致T細胞增殖(所有T細胞的20-30%),是通過正常抗原處理過程引起發生T細胞增殖的三個數量級倍數。另外,除了細胞因子風暴,TSST-1還可直接引起血管損傷,并與來自正常菌群的脂多糖產生協同效應,導致毛細血管滲漏和低血壓。對于無TSST-1抗體的患者易于重復發生TSS。月經相關的金葡菌TSS病例通常由TSST-1引起,而非月經相關的病例大約50%由TSST-1引起,另外50%由腸毒素引起。雖未普及,但在一些中心使用PCR檢測血液中的超抗原。?

治療有TSS患者都需要根據當地醫療情況,按照膿毒性休克治療方案給予一般復蘇措施。積極的感染源控制也是最重要的,包括手術清創術,去除侵入性裝置、月經相關的TSS需要陰道檢查。當懷疑TSS時,經驗性治療必須覆蓋耐藥菌。基于回顧性研究和體外數據的專家意見強調萬古霉素和克林霉素或利奈唑胺單獨作為可能的治療方案。萘夫西林或苯唑西林是甲氧西林敏感的金葡菌TSS的一個不錯的選擇,但必須與克林霉素聯合使用,單獨的萘夫西林可以增加毒素生產。克林霉素或利奈唑胺在治療中是必需的,因其可以抑制金葡菌TSS和鏈球菌TSS的超抗原的產生。當有藥敏結果時,應降階梯使用抗生素,但依然必須包括抑制毒素產生的藥物(克林霉素或利奈唑胺)。盡管臨床對靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)的使用是有爭議的,但IVIG能夠非特異性結合和滅活超抗原,限制細胞因子風暴。由于TSS病例少見,因此有關IVIG的隨機對照試驗的招募比較困難。最近的一項前瞻性觀察性研究發現:接受克林霉素或IVIG的鏈球菌TSS患者的病死率顯著改善。IVIG在金葡菌TSS中研究甚少,但在最近的一項研究中,5例確診的金葡菌TSS患者接受了IVIG治療且存活。雖然IVIG的具體給藥方案尚未得到很好的研究,但在TSS患者可以考慮使用IVIG。目前,TSS預防的唯一方法是每年接種流感疫苗以限制流感后TSS。


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