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[CSC2017]王擁軍:2016年腦血管病領域5大進展

2017-06-23  

2017年中國腦卒中大會上,缺血性卒中熱點論壇是備受關注的一個分論壇。在過去幾年間,國際舞臺上的諸多卒中研究為臨床實踐帶來了重要的改變。來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的鄭華光教授代王擁軍教授進行了精彩的報告,向參會代表介紹了2016年腦血管病領域的5大進展。


1. 急性缺血性卒中血管內治療的匯總分析


此前有研究證實,靜脈rt-PA溶栓治療急性缺血性腦卒中時,改善1個級別改良Rankin評分(mRS)的需治數(NNT)為7。而匯總分析顯示,血管內治療改善1個級別mRS評分的需治數為2.6。不難看出,血管內治療開創了急性缺血性卒中治療的新時代。


HERMES薈萃分析指出,在rt-PA基礎上的血管內治療改變了缺血性腦卒中治療現狀。薈萃分析納入了MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT、EXTEND-IA幾項重要的大型研究,主要使用的是可回收支架。


研究結果顯示,血管內治療降低了卒中后90天內的致殘率,平均僅需治療2.6名患者即可獲得mRS一個水平的改善。對于存在小梗死核心、大血管閉塞、良好側支循環的患者而言,在rt-PA基礎上的血管內治療明顯改善了預后,且癥狀性顱內出血并無顯著增加。此外,亞組分析顯示,血管內治療在所有預設的亞組中都顯示出了良好的效果,包括年齡大于80歲的高齡組、平均發病時間超過5小時及靜脈溶栓禁忌組。


由此可見,無論患者特征和地理位置,前循環近端閉塞的患者均可從血管內取栓治療中獲益,這些發現有助于改變醫療體系,以給予大血管閉塞的急性缺血性卒中提供及時治療。這一結果標志了動脈取栓時代的到來,且卒中溶栓的模式也發生了轉變,現在要求在溶栓之后即刻評估血管,如果有大血管閉塞,應積極開展血管內治療。


至于后循環卒中的問題,有研究顯示,基底動脈血栓長度和開通率存在相關性。如果患者基底動脈血栓長達3cm,即基底動脈的全場長度,則血管開通率僅為1/5,臨床上觀察數據還要更低。對于后循環卒中而言,橋接治療十分重要,觀察性研究顯示,對于基底動脈閉塞的患者,橋接治療比單純的動脈和靜脈治療更有意義。


2. 血管內治療產生療效的時間范圍


同樣是上文中提到的5大研究薈萃分析的亞組結果,隨著從發病到開始進行肱動脈穿刺的時間延長,血管內治療療效下降,良好預后的比例在逐漸縮小,但血管內治療的效果在7小時18分以內都具有顯著的統計學意義。


不過,時間是一個相對概念,在影像學的幫助下,可以嘗試擴大時間窗。POSITIVE研究是一項正在進行中的研究,該研究通過影像學來篩選超過治療時間窗標準,但影像學上存在不匹配(mismatch)的患者,給予存在良好側支循環,但發病時間在6~12小時的患者以治療,或同樣能夠改善這些患者的預后。


3. TIA和輕型卒中患者新發卒中率的下降趨勢


TIA登記研究發現,目前TIA患者3個月的新發卒中率為3.7%,與既往歷史數據相比有很大進步。1年內發生卒中復發的高?;颊咛攸c包括發病24小時內、ABCD2評分≥6分、影像學上多發梗死、TOAST分型為大動脈粥樣硬化性的卒中患者。


上世紀末一些研究中TIA后3個月內血管事件發生率為12%~20%,而現在的TIA后心血管事件顯著低于既往報告。在TIA和輕型卒中后使用ABCD2評分、影像發現、大動脈粥樣硬化有助于發病1年內的卒中復發風險分層。對血管事件進行早期有效的二級預防,如口服阿司匹林、他汀類藥物及降壓藥等,或可解釋這些TIA登記研究的結果。


4. 基于CHANCE亞組研究的精準醫療


氯吡格雷相關藥物代謝基因CYP2C19的攜帶狀態,對于患者抗血小板治療具有重要影響。CHANCE研究的亞組分析顯示,氯吡格雷代謝不良的基因組患者雙重抗血小板治療并不優于阿司匹林。


CHANCE研究的結果只針對中國人群,中國人群中攜帶有影響氯吡格雷代謝的CYP2C19基因變異型占60%,明顯高于歐洲人群的30%攜帶率。然而,如果將這些結論應用于非中國人群,那么這將成為TIA患者管理的重要指南,并且基因檢測將成為醫療急救的重要部分。


5. 識別十大卒中可控危險因素


一項大型病例對照研究納入了上萬例首發卒中患者及對照組人群,旨在尋找潛在可控的卒中風險因子。最終人們找到了10項卒中危險因素:高血壓、吸煙、糖尿病、體力勞動、飲食、心理因素、腹型肥胖、酗酒、心臟病、載脂蛋白異常。這10項危險因素共占人群歸因風險度的90%,并且適用于世界上大部分地區、種族和年齡,控制行為和代謝危險因素可降低全球3/4的卒中負擔。


此外,空氣污染也是導致卒中負擔的一個重要危險因素,尤其是在中低收入國家中。因此對于這些國家來說,減少空氣污染應該是降低卒中負擔的主要優先戰略。


小結


??急性缺血性卒中血管內治療的匯總分析發現,改善1個級別的mRS僅需治療2.6例,血管內治療效果值得肯定;

??隨著時間的延長,血管內治療的療效下降,但有效時間長達7小時18分鐘,與患者病生理基礎相比,時間是一個相對概念;

??對于TIA和輕型卒中患者,3個月的新發卒中率為3.7%,不到15年前的一半,識別高危人群并給予強化抗血小板和他汀治療至關重要;

??藥物基因組學是未來的一個研究方向,國人藥物基因組學與國外有較大差異,這將為臨床實踐帶來重要意義;

??人們發現了10個重要的卒中可控危險因素,對此進行識別與控制,是“上醫治未病”的追求目標。


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